назва
*
First Name
Last Name
Вік (років)
*
стать
*
1.
*
Повторювані, тривожні та небажані спогади про стресову подію/ситуацію
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
2.
*
Повторювані, тривожні сни про пережитий стресовий досвід/ситуацію
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
3.
*
Раптове відчуття чи поведінка таким чином, наче стресова подія/ситуація повторюється насправді (наче ви насправді переживаєте її знову)
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
4.
*
Сильне засмучення, якщо щось нагадує вам про стресову подію/ситуацію
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
5.
*
Відчуття сильних фізичних реакцій, коли щось нагадує вам про стресову подію/ситуацію (наприклад, серцебиття, проблеми з диханням, пітливість)
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
6.
*
Уникання спогадів, думок чи почуттів, пов’язаних зі стресовою подією/ситуацією
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
7.
*
Уникання зовнішніх нагадувань про стресові події/ситуації (наприклад, люди, місця, розмови, дії, об’єкти чи ситуації)
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
8.
*
Не можете згадати важливі моменти стресової події/ситуації
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
9.
*
Відчуваєте сильні негативні переконання щодо себе, інших людей чи світу (наприклад, думки на кшталт: я поганий(-на), зі мною щось дуже сильно не так,
нікому не можна довіряти, світ цілковито небезпечний)
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
10.
*
Звинувачення себе чи когось іншого у стресовій події/ситуації чи в тому, що сталося після неї
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
11.
*
Сильні негативні почуття, такі як страх, огида, гнів, провина чи сором
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
12.
*
Втрата інтересу до занять, які вам подобалися раніше
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
13.
*
Відчуття віддаленості або відрізаності від інших людей
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
14.
*
Труднощі з проживанням позитивних почуттів (наприклад, нездатність відчувати щастя або почуття любові до близьких)
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
15.
*
Дратівливість, спалахи гніву чи агресивна поведінка
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
16.
*
Занадто ризикована поведінка або дії, які можуть завдати вам шкоди
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
17.
*
Стан "підвищеної тривожності" або пильність чи перебування напоготові
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
18.
*
Відчуття стривоженості або лякливості
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
19.
*
Відчуваєте труднощі з концентрацією?
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином
20.
*
Труднощі зі сном чи засинанням?
0: Жодним чином
1: Зовсім трохи
2: Трохи
3: Досить відчутно
4: Значним чином